1死1傷!云南一水泥罐錐斗破裂坍塌事故原因查明

迪慶州應(yīng)急管理局 · 2022-12-08 09:56 留言

2022年9月24日9時(shí)27分,中國水利水電第八工程局有限公司托巴(TB)水電站大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)拌合工區(qū),C3水泥罐錐斗突然破裂坍塌,水泥灰外泄,造成1人死亡,1人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約259萬元。

2022年9月30日,迪慶州應(yīng)急管理局收到云南省應(yīng)急管理廳轉(zhuǎn)辦關(guān)于該起事故的舉報(bào)件,及時(shí)向州委、州政府作了報(bào)告,王以志書記、張衛(wèi)東州長高度重視,第一時(shí)間作出批示,要求立即成立工作專班,依法依規(guī)、實(shí)事求是迅速開展核查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定,2022年10月8日,迪慶州人民政府召開專題會議,會議決定提級調(diào)查事故,批準(zhǔn)成立由州發(fā)改委、州公安局、州應(yīng)急局、州總工會等有關(guān)部門組成的“9·24”托巴(TB)水電站事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并邀請州紀(jì)委監(jiān)委派員參加,同時(shí)聘請相關(guān)專家組成技術(shù)組協(xié)助事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、問詢談話、調(diào)查取證、分析計(jì)算、專家論證等,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等,認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出防范和整改措施建議,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

一、事故基本情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局(以下簡稱“建管局”)。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目建設(shè)單位。公司類型為:股份有限公司分公司(非法人單位);負(fù)責(zé)人:曾偉;統(tǒng)一社會信用代碼:91533423582362334G;經(jīng)營范圍為:水電開發(fā)、工程建設(shè)、水利水電工程咨詢(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動);營業(yè)期限為長期。

2.中國水利水電第八工程局有限公司(以下簡稱“水電八局”)。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目施工單位,也是本起事故的發(fā)生單位。公司類型為其他有限責(zé)任公司;法定代表人:姜清華;統(tǒng)一信用代碼91430000183761776J;項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人趙銀超;公司經(jīng)營范圍為:建設(shè)工程施工;施工專業(yè)作業(yè);爆破作業(yè);建設(shè)工程勘察;建設(shè)工程設(shè)計(jì);建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì);檢驗(yàn)檢測服務(wù);特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測;建設(shè)工程質(zhì)量檢測;水利工程質(zhì)量檢測;特種設(shè)備安裝改造修理;特種設(shè)備制造等。營業(yè)期限為長期。安全生產(chǎn)許可證:(湘)JZ安許正字[2004]000026,有效期為:2019年12月02日至2022年12月01日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書:D143006672,有效期限為2021年12月31日(根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)統(tǒng)一延續(xù)有關(guān)事項(xiàng)的通知,核發(fā)的工程勘察、工程設(shè)計(jì)、建筑業(yè)企業(yè)、工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì),資質(zhì)證書有效期于2021年12月31日至2022年12月30日屆滿的,統(tǒng)一延期至2022年12月31日)。

3.中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目監(jiān)理單位,公司類型為有限責(zé)任公司,法定代表人:陳銳睿,統(tǒng)一信用代碼:91610000220530812K,經(jīng)營范圍為水利水電建設(shè)工程勘測、設(shè)計(jì)、科研、試驗(yàn)的技術(shù)咨詢;工程建設(shè)監(jiān)理、工程項(xiàng)目管理、工程總承包;水利水電工程新材料研究開發(fā)及應(yīng)用;土木、水運(yùn)、公路、人防工程勘測、設(shè)計(jì)、科研試驗(yàn)的技術(shù)咨詢。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。營業(yè)期限為長期。工程監(jiān)理資質(zhì)證書統(tǒng)一社會信用代碼:91610000220530812K,證書編號:水建監(jiān)資字第22022101A077號,監(jiān)理范圍為:各等級水利工程的施工監(jiān)理。

4.安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司(以下簡稱“大正公司”)。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程子項(xiàng)目混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)中水泥罐、粉煤灰罐制作安裝的設(shè)計(jì)、制作、安裝單位,公司類型為:有限責(zé)任公司,法定代表人:鄭強(qiáng),實(shí)際控制人:鄭振河,統(tǒng)一社會信用代碼:91410500745759644F,公司經(jīng)營范圍:鋼板筒倉加工及配套鋼結(jié)構(gòu)加工安裝、防腐處理,鋼材、電動機(jī)銷售;本企業(yè)經(jīng)營范圍內(nèi)的貨物和技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。安全生產(chǎn)許可證:(豫)JZ安許證字[2013]060183,安全生產(chǎn)許可證有效期:2020年12月24日至2023年12月24日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書:D341012526,其他相關(guān)資質(zhì):中國鋼結(jié)構(gòu)制造企業(yè)資質(zhì)證書(一級)有效期限:2018年10月至2023年12月。公司具有鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包貳級資質(zhì)。

5.中鐵建物產(chǎn)科技有限公司(原名:中鐵十五局集團(tuán)物資有限公司)。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸服務(wù)單位。公司類型為:有限責(zé)任公司,法定代表人:時(shí)曉鋒,統(tǒng)一社會信用代碼:914103001711067901,公司經(jīng)營范圍:危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營;道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸;道路貨物運(yùn)輸(不含危險(xiǎn)貨物);建設(shè)工程施工;爆破作業(yè);成品油倉儲等。

6.祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸實(shí)際服務(wù)單位。公司類型為:有限責(zé)任公司,法定代表人:王建飛,統(tǒng)一社會信用代碼:915301286956988387,公司經(jīng)營范圍:普通貨運(yùn);建材銷售;提供貨運(yùn)信息服務(wù);臨時(shí)停車服務(wù);三類汽車維修(發(fā)動機(jī)修理,車身維修,機(jī)動車貨箱修、焊);汽車零配件銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

(二)合同簽訂、實(shí)施情況

1.項(xiàng)目施工承包合同:華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局通過公開招標(biāo)方式確定“中國水利水電第八工程局有限公司”為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程的承包人,雙方于2021年6月16日簽訂《TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程合同》(合同編號:TB/C4),承包人主要承擔(dān)施工內(nèi)容包括:主體土建工程、金屬結(jié)構(gòu)、機(jī)電設(shè)備埋件和安裝工程、過魚設(shè)施、跨阿花洛河公路工程、工程運(yùn)行期高位消防水池、施工期水流控制工程和施工輔助工程、智建大壩及其他。2021年6月4日中國水利水電第八工程局有限公司成立TB水電站大壩工程項(xiàng)目部,主要負(fù)責(zé)其標(biāo)段內(nèi)現(xiàn)場施工管理,目前項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)班子9人,其他管理人員101人。

2.施工監(jiān)理合同:華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局通過公開招標(biāo)方式,確定“中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司”為水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程的監(jiān)理單位,于2019年8月26日簽訂合同,監(jiān)理服務(wù)期限:從合同范圍內(nèi)第一個(gè)施工項(xiàng)目的招標(biāo)工作開始至最后一個(gè)項(xiàng)目工程完工、驗(yàn)收且缺陷處理責(zé)任期滿為止,計(jì)劃 2019 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月31 日,共 90 個(gè)月(含缺陷責(zé)任期一年)。監(jiān)理范圍:項(xiàng)目監(jiān)理工作范圍主要包括:導(dǎo)流隧洞及大壩岸坡開挖與支護(hù)工程標(biāo)、導(dǎo)流隧洞施工支洞及地下廠房輔助洞室標(biāo)、大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程標(biāo)、安全監(jiān)測標(biāo)、砂石加工系統(tǒng)建安及運(yùn)行標(biāo)、BT1 堆積體處理標(biāo)(包含 BT1 一期治理及后期治理項(xiàng)目)、渣場后期整治標(biāo)、場內(nèi)公共設(shè)施建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)(包含施工供電、渣場、場內(nèi)道路等運(yùn)行維護(hù))等的施工監(jiān)理,以及其他與上述工程相關(guān)的零星工程(包含引水發(fā)電系統(tǒng)尾水出口高程 1740.00m 以上邊坡和地面出線場工程)的監(jiān)理工作。

3.涉事水泥罐的制作安裝合同:涉事水泥罐屬TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程(TB/C4)的“施工輔助設(shè)施”中的混凝土生產(chǎn)系統(tǒng),由中國水利水電第八工程局有限公司負(fù)責(zé)混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)(站)的設(shè)計(jì)和施工、混凝土生產(chǎn)設(shè)備與設(shè)施的采購、安裝、調(diào)試、運(yùn)行管理和維護(hù),以及混凝土骨料儲存和混凝土的拌和、運(yùn)輸?shù)?。該混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)共設(shè)置容量為2000t的水泥罐4座,設(shè)置外形尺寸與水泥罐相同的粉煤灰罐7座,水泥罐、粉煤灰罐均為成套設(shè)備,產(chǎn)權(quán)歸屬為中國水利水電第八工程局有限公司,該11個(gè)罐體由中國水利水電第八工程局有限公司自行招標(biāo)成套購置,確定供貨單位為安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司,并于2021年9月8日簽訂《水泥灰罐、粉煤灰罐制作安裝采購合同》(合同編號:SD-TBDB-004-2021-0023),安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司進(jìn)行罐體設(shè)計(jì)、生產(chǎn),并運(yùn)送至現(xiàn)場完成罐體安裝。

4.運(yùn)輸服務(wù)合同:華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局通過公開招標(biāo)方式,確定“中鐵建物產(chǎn)科技有限公司”為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸服務(wù)單位,于2020年1月15日簽訂《TB水電工程基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸服務(wù)(TB2020/M6)合同》,服務(wù)的主要工作內(nèi)容包括:TB水電站基建物資及普通機(jī)電設(shè)備從各生產(chǎn)廠家、祥云物資轉(zhuǎn)運(yùn)(或麗江東站)公路運(yùn)輸至電站工地現(xiàn)場。物資包括:鋼材(鋼筋、鋼板等)、水泥、普通機(jī)電設(shè)備等;普通機(jī)電設(shè)備指不可分解的單件貨物小于或等于60噸的機(jī)電設(shè)備及金屬結(jié)構(gòu)。后中鐵建物產(chǎn)科技有限公司以“中鐵建特產(chǎn)科技有限公司TB水電站項(xiàng)目經(jīng)理部”名義與昆明祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司簽訂《設(shè)備租賃合同》約定租賃其車輛、駕駛員,在華新水泥廠至托巴水電站工地間運(yùn)輸散裝水泥。

(三)事故現(xiàn)場相關(guān)情況

1.事故地點(diǎn):維西縣中路鄉(xiāng)中國水利水電第八工程局有限公司托巴(TB)水電站工程大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)拌合工區(qū)。

2.現(xiàn)場設(shè)備情況:涉事混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)主要由拌和樓、灰罐及供灰系統(tǒng)、骨料供應(yīng)系統(tǒng)、制冷系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、供風(fēng)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)及電氣工程設(shè)施、給排水設(shè)施和其它附屬設(shè)施等組成,為托巴大壩建設(shè)生產(chǎn)合格的混凝土。共設(shè)計(jì)有11個(gè)罐體,其中4個(gè)水泥罐,單個(gè)設(shè)計(jì)容量2000噸;7個(gè)粉煤灰罐,單個(gè)設(shè)計(jì)容量1350噸。事發(fā)時(shí)已建成8個(gè)罐體,安裝完成6個(gè),均為安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)、制作并安裝,投運(yùn)6個(gè),分別為3個(gè)水泥罐(C2、C3、C4)、3個(gè)粉煤灰罐(F1、F2、F3),涉事罐體為C3號水泥罐,其余罐體仍處于安裝階段。

3.環(huán)境條件:事發(fā)當(dāng)天陰有小雨天氣,濕度較高,地面濕滑,作業(yè)空間較為狹窄、雜亂,施工區(qū)域和生產(chǎn)區(qū)域未隔離,現(xiàn)場缺失安全警示標(biāo)志及危險(xiǎn)源公示牌。事發(fā)當(dāng)時(shí),灰罐區(qū)域F6罐有一起消缺焊接作業(yè),C1罐仍在安裝作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故現(xiàn)場

(一)事故經(jīng)過

2022年9月24日上午8時(shí)左右,水泥運(yùn)輸駕駛員梅祖能駕駛水泥罐車(車牌號:云AK9117)運(yùn)輸水泥到水電八局TB項(xiàng)目部過磅房進(jìn)行過磅,8時(shí)16分,現(xiàn)場統(tǒng)計(jì)員杜春華安排其到C3水泥罐進(jìn)行卸灰,8時(shí)24分梅祖能接好卸灰管道,試壓正常后開始卸灰,卸灰過程正常。8時(shí)40分駕駛員劉朝鴻駕駛水泥罐車(車牌號:云AK8659)到現(xiàn)場等待卸灰。8時(shí)45分劉朝鴻下車第一次進(jìn)入卸灰區(qū)域,1分鐘后離開,8時(shí)55分劉朝鴻再次進(jìn)入卸灰區(qū)域與梅祖能交談。在事故發(fā)生前大約1分鐘,梅祖能啟動卸灰結(jié)束操作,控制壓力逐漸關(guān)閉送灰管道,劉朝鴻離開梅祖能所在位置,走向水泥罐車與水泥灰罐之間位置并停留。期間操作員朱成一直在倉泵附近檢查和操作輸灰系統(tǒng)。9時(shí)27分40秒,C3水泥罐錐斗開始出現(xiàn)漏灰,從西北方位向西南方位快速撕裂,罐內(nèi)儲存的水泥向西方向泄放,將劉朝鴻掩埋死亡,朱成被外泄水泥灰沖擊力推開受輕傷。

(二)事故現(xiàn)場示意圖

(三)應(yīng)急救援處置情況

1.事故報(bào)警及救援情況

事故發(fā)生后,水電八局TB項(xiàng)目部拌和工區(qū)主任孟亞東到達(dá)事故現(xiàn)場將情況向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并請領(lǐng)導(dǎo)趕往現(xiàn)場,現(xiàn)場人員趙忠旺接報(bào)后撥打了119報(bào)警。9時(shí)44分,水電八局工地經(jīng)理賀豫奇聯(lián)系副經(jīng)理趙文明并要求將拌和灰罐系統(tǒng)外側(cè)道路兩端進(jìn)行封閉,安排專人進(jìn)行警戒,防止其他車輛及人員從旁邊通行。9時(shí)45分左右,發(fā)現(xiàn)傷者朱成,詢問其傷勢后發(fā)現(xiàn)其意識清楚、并無大礙,隨即安排人員將朱成送中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院,后轉(zhuǎn)至大理州人民醫(yī)院救治,朱成經(jīng)大理州人民醫(yī)院鳳儀分院診斷為肋骨骨折。水電八局TB項(xiàng)目部賀豫奇、樂貴培、王秋陽、趙文明先后抵達(dá)現(xiàn)場與拌和工區(qū)人員及中鐵十五局駕駛員一起參與救援。11時(shí)20分左右,搜救人員發(fā)現(xiàn)劉朝鴻在罐車(云AK9117)前排車輪底部。11時(shí)30分左右,中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護(hù)車及維西縣消防隊(duì)趕到拌和工區(qū)。11:40分左右劉朝鴻被救出,經(jīng)中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生診斷,劉朝鴻已無生命體征,被宣布死亡。梅祖能經(jīng)維西縣人民醫(yī)院診斷,手臂有刮擦傷。

事發(fā)當(dāng)日,中路鄉(xiāng)派出所在接到維西縣消防救援大隊(duì)請求支援的電話后安排3人到現(xiàn)場參與救援。同時(shí),向中路鄉(xiāng)人民政府電話報(bào)告了相關(guān)情況。

2.應(yīng)急救援處置評估報(bào)告

事故發(fā)生后,建管局、水電八局TB項(xiàng)目部等單位開展了現(xiàn)場應(yīng)急救援工作,聯(lián)系中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院、維西縣消防救援大隊(duì)、中路鄉(xiāng)派出所,相關(guān)部門均安排救援隊(duì)伍抵達(dá)現(xiàn)場,開展現(xiàn)場清理、人員搜救,整個(gè)事故處置過程中沒有發(fā)生次生傷亡情況。但此次應(yīng)急救援處置工作中,建管局和水電八局托巴項(xiàng)目部均未啟動應(yīng)急預(yù)案,各單位應(yīng)急總指揮均未下達(dá)啟動應(yīng)急預(yù)案的指令,應(yīng)急救援預(yù)案落實(shí)不到位。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及善后處置情況

(一)人員傷亡情況

1.劉朝鴻(死者,身份證號:530128198503211515,云南省祿勸彝族苗族自治縣龍海村民委員會龍海二村人),祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司水泥運(yùn)輸車隊(duì)駕駛員。

2.朱成(輕傷,身份證號:522121197509161417,貴州省遵義縣烏江鎮(zhèn)老君關(guān)村長灣組人),水電八局TB項(xiàng)目部勞務(wù)派遣人員,系當(dāng)班倉泵操作員。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986),事故調(diào)查組認(rèn)定,本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約259萬元。

(三)事故善后處理情況

2022年9月27日,水電八局TB項(xiàng)目部與祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司在中路鄉(xiāng)司法所進(jìn)行民事調(diào)解,并自愿達(dá)成賠償協(xié)議,由水電八局TB項(xiàng)目部通過祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司向死者劉朝鴻家屬賠償190萬元整。2022年9月28日,死者家屬收到190萬元賠付款,情緒穩(wěn)定,對善后處置工作未提出異議。

四、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

C3水泥罐錐斗焊接施工工藝不當(dāng)、焊接質(zhì)量差,焊縫中存在未焊滿和嚴(yán)重的未焊透缺陷,使焊縫力學(xué)性能嚴(yán)重降低,運(yùn)行過程中,存在嚴(yán)重缺陷處產(chǎn)生裂紋,裂紋擴(kuò)展泄漏,引發(fā)其余焊縫缺陷及薄弱部位迅速產(chǎn)生裂紋,結(jié)構(gòu)失穩(wěn),導(dǎo)致錐斗撕裂,致使倉內(nèi)儲存的大約1335噸水泥向西方向外泄導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定,未能保證建設(shè)工程安全生產(chǎn),拌合系統(tǒng)膠凝材料灌錐斗僅有安裝圖紙無設(shè)計(jì)資料,且圖紙中標(biāo)明的“焊縫均為三級焊縫”低于《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB50017-2017)要求;未及時(shí)消除事故隱患,在監(jiān)理單位、施工單位提出焊接存在問題時(shí),僅出具質(zhì)量保證書,未及時(shí)采取措施進(jìn)行整改;對從業(yè)人員培訓(xùn)、管理不到位,從業(yè)人員在無防雨措施情況下進(jìn)行錐斗焊接,不符合焊接工藝,違反安全操作規(guī)程。

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項(xiàng)目部。一是履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,C3水泥罐僅在安陽大正提供了一份焊接質(zhì)量保證書的情況下投入生產(chǎn)運(yùn)行,未對水泥罐進(jìn)行安全檢查,排查事故隱患;二是未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未安裝大門、護(hù)欄、花桿,入口無人值守,現(xiàn)場管理混亂,致使駕駛員劉朝鴻違規(guī)進(jìn)入現(xiàn)場無人制止;未安排卸灰人員負(fù)責(zé)卸灰,而是由駕駛員自行卸灰;輸灰操作工朱成既是操作人員又是調(diào)度人員,無人監(jiān)護(hù);三是交叉作業(yè)相關(guān)制度落實(shí)不到位,駕駛員在向水電八局大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)C3水泥罐卸料的同時(shí),當(dāng)班倉泵操作員利用C3水泥罐向拌和樓供料,交叉作業(yè)管理、制度落實(shí)不到位。

3.劉朝鴻。未遵守企業(yè)規(guī)章制度,等待卸灰時(shí)違規(guī)進(jìn)入拌合工區(qū),安全意識淡薄。

4.維西縣發(fā)展和改革委員會?!肮苄袠I(yè)必須管安全”的要求落實(shí)不夠到位,監(jiān)管責(zé)任不夠到位,對于上級部門關(guān)于安全生產(chǎn)決策部署的督促落實(shí)有差距,后續(xù)跟蹤落實(shí)不到位。

5.中路鄉(xiāng)人民政府。對安全生產(chǎn)認(rèn)識不到位,對上級安全生產(chǎn)決策部署的落實(shí)和安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任的履行存在差距。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定,中國水利水電第八工程局有限公司托巴水電站項(xiàng)目“9·24”大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)水泥罐錐斗坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定,提出如下處理意見:

(一)對事故責(zé)任單位的處理建議

1.安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司,履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定,未能保證建設(shè)工程安全生產(chǎn),未及時(shí)消除事故隱患,對從業(yè)人員培訓(xùn)不到位,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款,建議由迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定對安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司作出處罰。 

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項(xiàng)目部,檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位,未及時(shí)消除事故隱患;未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款,建議由迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定對中國水利水電第八工程局有限公司TB項(xiàng)目部作出處罰。

(二)對事故責(zé)任人員的處理建議

1.鄭振河,安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司實(shí)際控制人,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項(xiàng)規(guī)定,建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定對其作出處罰。

2.付金龍,安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定,建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

3.李風(fēng)珠,安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司技術(shù)部部長,未遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定,未能保證建設(shè)工程安全生產(chǎn),未嚴(yán)格按照《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB50017-2017)要求進(jìn)行焊接標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定,建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

4.趙銀超,中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部經(jīng)理。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條(二)、(五)項(xiàng)之規(guī)定,建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定對其作出罰款處罰,建議中國水利水電第八工程局有限公司按干部管理權(quán)限給予行政處分。

5.趙文明,中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部安全總監(jiān),未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條(五)項(xiàng)規(guī)定,建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

6.王秋陽,中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部副經(jīng)理,分管拌合工區(qū),在拌合工區(qū)未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定,建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

(三)對地方政府單位的處理建議

1.建議責(zé)成維西縣發(fā)改委向維西縣政府作出深刻的書面檢查,并由維西縣政府對維西縣發(fā)改委進(jìn)行約談。

2.建議責(zé)成中路鄉(xiāng)人民政府向維西縣政府作出深刻的書面檢查,并由維西縣政府對中路鄉(xiāng)人民政府進(jìn)行約談。

(四)對其他行為的處理建議

建議責(zé)成華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局向迪慶州應(yīng)急管理局作出深刻的書面檢查,并由迪慶州應(yīng)急管理局對建管局進(jìn)行約談;建管局相關(guān)人員由華能瀾滄江水電股份有限公司按企業(yè)干部管理權(quán)限和規(guī)章制度處理。

六、事故主要教訓(xùn)

(一)未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,隱患排查治理不到位。涉事企業(yè)沒有牢固樹立安全發(fā)展理念,紅線意識淡薄,底線思維缺失。中國水利水電第八工程局有限公司與安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制度及安全操作規(guī)程不嚴(yán)不實(shí),對項(xiàng)目工程施工安全管理工作把控不嚴(yán)。企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查的過程中違規(guī)現(xiàn)象把控不嚴(yán),隱患排查流于形式,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并進(jìn)行排查整改,隱患排查治理不力。安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司對水泥罐錐斗的設(shè)計(jì)、安裝工藝把控不嚴(yán),焊接質(zhì)量差,未發(fā)現(xiàn)安裝圖紙中及現(xiàn)場實(shí)際情況中環(huán)梁與錐斗連接不符合《糧食鋼板筒倉設(shè)計(jì)規(guī)范》對環(huán)梁與錐斗壁連接的規(guī)定,導(dǎo)致運(yùn)行過程存在嚴(yán)重缺陷,造成事故隱患。

(二)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位,現(xiàn)場管理混亂,制度落實(shí)不到位。中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)檢查不到位,現(xiàn)場管理混亂,放任重大安全隱患存在,未督促駕駛員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,安全管理制度落實(shí)不到位。同時(shí),企業(yè)對各個(gè)施工作業(yè)面、各個(gè)工序進(jìn)行檢查時(shí),未能做到“全覆蓋、零容忍”,針對排查出來的問題,未能做到“定人、定時(shí)、定整改措施、定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)”。

(三)政府有關(guān)職能部門未牢固樹立安全發(fā)展理念,對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作缺乏主動性。有關(guān)職能部門未進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理,嚴(yán)格履行監(jiān)管部門職責(zé),未嚴(yán)格按照“黨政同責(zé),一崗雙責(zé),齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全,管生產(chǎn)必須管安全”的總體要求。未能與牽頭相關(guān)成員單位探索建立線索聯(lián)動響應(yīng)機(jī)制,做到線索互通、情報(bào)互享、方案互審、行動互助的一盤棋模式。

七、事故防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題,對相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施:

各級、各部門和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓(xùn),采取切實(shí)有效的安全防范措施強(qiáng)化水電站安全管理,堅(jiān)決防范遏制事故發(fā)生。

(一)提高政治站位,切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任感和使命感。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”要求,切實(shí)把思想統(tǒng)一到習(xí)近平總書記重要批示精神和李克強(qiáng)總理重要批示要求上來,層層壓實(shí)責(zé)任。各級黨委、政府要進(jìn)一步提高政治站位,深刻吸取事故慘痛教訓(xùn),牢固樹立安全發(fā)展理念,在統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展時(shí)自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位,把防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)擺在重要位置,強(qiáng)化底線思維、紅線意識,切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任,牢牢守住安全底線。

(二)壓實(shí)各方責(zé)任,著力提升水電站本質(zhì)安全水平。相關(guān)涉事企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,舉一反三,加強(qiáng)對承包單位的管理,建立健全并嚴(yán)格落實(shí)管理制度及崗位操作規(guī)程,進(jìn)一步完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn),全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。各級行業(yè)管理部門要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求,厘清職責(zé)邊界、明確部門職責(zé)分工,強(qiáng)化全過程安全監(jiān)管監(jiān)控,形成共治合力,堅(jiān)決堵塞行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管漏洞。各級黨委、政府要始終堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”,把水電站安全生產(chǎn)納入地方安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作,厘清電站建設(shè)、電力生產(chǎn)、電網(wǎng)運(yùn)行等各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管責(zé)任,消除監(jiān)管盲區(qū)。

(三)強(qiáng)化專項(xiàng)整治,保持嚴(yán)管重罰高壓態(tài)勢。各級政府部門要針對托巴水電站工程事故暴露出的突出問題,全面加強(qiáng)水電站安全生產(chǎn)工作,持續(xù)開展屬地水電行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。要根據(jù)實(shí)際情況制定專項(xiàng)整治方案,逐一對本地水電站開展全方位“體檢”,全面排查安全隱患建立隱患整治清單,嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任、資金、措施、時(shí)限、預(yù)案“五落實(shí)”要求,閉環(huán)管理、徹底整治。有關(guān)部門要按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求,對本地水電站在建工程、發(fā)電企業(yè)及電力設(shè)施開展安全生產(chǎn)聯(lián)合檢查,做到不漏一企一站。對不符合安全生產(chǎn)條件的水電站要立即停止生產(chǎn)督促整改,整改達(dá)標(biāo)并按規(guī)定通過驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn),對整改后仍然不符合安全生產(chǎn)條件的,由屬地政府依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

(四)提升安全意識,著力提升安全教育培訓(xùn)針對性和實(shí)效性。全州水電企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神,以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識預(yù)控、提高應(yīng)急處置能力為重點(diǎn)做深做實(shí)安全教育培訓(xùn)。深入剖析典型案例,以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng)建實(shí)訓(xùn)基地和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺,采用在崗培訓(xùn)、能力培養(yǎng)、技能競賽相結(jié)合的方式,分層級組織開展企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員培訓(xùn)。堅(jiān)持逢培必考、以考促學(xué),完善培訓(xùn)獎懲和激勵機(jī)制,激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。通過領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭講、專家學(xué)者深入講、一線員工互動講等形式,切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)意識和能力。

“9·24”托巴(TB)水電站事故調(diào)查組

2022年11月22日

編輯:李佳蔚

監(jiān)督:0571-85871667

投稿:news@ccement.com

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