張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司 “5·19”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

12月4日，河北省張家口張北縣人民政府發(fā)布了張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司 “5·19”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告。

報(bào)告中顯示，2023年5月19日14時(shí)40分許，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司在2號(hào)生產(chǎn)線3號(hào)水泥倉的清庫作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約320萬元。

事故發(fā)生后，張北縣委縣政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示指示。張北縣人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，于2023 年 5 月 19 日成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、河北張北經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、縣工業(yè)和信息化局和縣總工會(huì)參加組成的張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”窒息事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并聘請(qǐng)有關(guān)專家，依法依規(guī)對(duì)事故開展全面調(diào)查。張北縣紀(jì)委監(jiān)委成立追責(zé)問責(zé)組，同步對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員啟動(dòng)問責(zé)程序。同時(shí)函請(qǐng)陜西省安康市漢濱區(qū)安委辦派員參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和專家論證等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了防范和整改建議。

一、事故相關(guān)單位情況

（一）事故相關(guān)單位

1、張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱恒泰水泥公司），成立于 2002 年 03 月 14 日，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130722735641757K，法定代表人：劉某娟 ，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥及水泥制品、網(wǎng)圍欄加工、銷售等。注冊(cè)資本：壹仟萬元整，住所：張北縣張北鎮(zhèn)安固里大道南側(cè)，登記機(jī)關(guān)：張北縣行政審批局，營(yíng)業(yè)期限：2002年03月14 日至 2032 年 03 月 14 日。

排污許可證證書編號(hào)：91130722735641757K001P，行業(yè)類別：水泥制造。發(fā)證機(jī)關(guān)為張家口市行政審批局，發(fā)證日期：2021年 07 月 30 日，有效期限：自 2021 年07 月30 日至2026年07月 29 日止。

恒泰水泥公司始建于 2002 年，為股份制民營(yíng)企業(yè)，年生產(chǎn)能力 150 萬噸，從業(yè)人員為 110 人，設(shè)有生產(chǎn)部、化驗(yàn)室、財(cái)務(wù)部、銷售部和綜合辦公室。綜合辦公室下設(shè)安環(huán)辦為公司安全管理機(jī)構(gòu)，有 1 名安全員。主要產(chǎn)品為“壩強(qiáng)”牌P042·5普通硅酸鹽水泥。

2、陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司（以下簡(jiǎn)稱東旭勞務(wù)公司） 成立于 2016 年 06 月 01 日，法定代表人：劉某忠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610900MA70J4D15F ，注冊(cè)資金：人民幣貳佰萬元，住所：陜西省安康市漢濱區(qū)新城辦石村十五組，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：水泥包裝、裝卸、搬運(yùn)；水泥清庫安裝作業(yè)；腳手架作業(yè)、木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼筋作業(yè)、焊接作業(yè)；家政服務(wù)；綠化工程施工等，登記機(jī)關(guān)：安康市工商行政管理局，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。機(jī)構(gòu)信用代碼證代碼：G10610902001471003。開戶許可證，核準(zhǔn)號(hào)：J8010001471001，編號(hào)：7910-01340379。公司主要人員 2 人，劉某忠為執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，劉某為監(jiān)事。沒有固定的員工，有業(yè)務(wù)時(shí)臨時(shí)雇用人員從事相關(guān)作業(yè)。東旭勞務(wù)公司為恒泰水泥公司清庫項(xiàng)目的外委單位。

（二）涉事工程項(xiàng)目

1.清庫工程項(xiàng)目基本內(nèi)容

恒泰水泥公司,有 3 條水泥生產(chǎn)線，1 號(hào)生產(chǎn)線正在改建，2、3 號(hào)生產(chǎn)線已完成改造，2022 年投入生產(chǎn)。在用6 個(gè)鋼制水泥倉，2 個(gè)鋼制均化倉。水泥在儲(chǔ)存過程中，由于倉庫內(nèi)外溫差大，倉庫內(nèi)空氣中水氣凝結(jié)等原因，導(dǎo)致水泥預(yù)先水化，造成水泥結(jié)塊，經(jīng)過一定時(shí)間的積累沿倉壁形成一定厚度的壁掛水泥（板結(jié)、結(jié)塊），水泥倉的實(shí)際可用容積就會(huì)減少。所以當(dāng)結(jié)塊達(dá)到一定厚度就須清理。本次清庫工程的內(nèi)容為3 號(hào)生產(chǎn)線3 號(hào)倉庫、2號(hào)生產(chǎn)線 2 號(hào)倉和 2 號(hào)生產(chǎn)線 3 號(hào)倉（以下簡(jiǎn)稱2 線3#倉），3個(gè)水泥倉內(nèi)的壁掛水泥和倉底積壓塊狀水泥物料的清理。2.清庫工程聯(lián)系及相關(guān)合同情況2023 年 2 月初，王某兵通過恒泰水泥公司生產(chǎn)部經(jīng)理?xiàng)钅车弥闾┧喙居兴鄠}的清庫工程后，欲承攬?jiān)摴こ蹋捎谄錄]有資質(zhì)，于是聯(lián)系了東旭勞務(wù)公司法人劉某忠，2人協(xié)商由東旭勞務(wù)公司承攬工程，利潤(rùn)平分。

2月8日，劉某忠與恒泰水泥公司簽訂了《水泥倉清倉承攬協(xié)議》。協(xié)議雙方：甲方為張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司，乙方為陜西安康東旭勞務(wù)分包公司。雙方在協(xié)議中約定了工程內(nèi)容、質(zhì)量要求、工程價(jià)格、工期、安全責(zé)任及付款結(jié)算方式。同日，甲方安全員肖某富與劉某忠簽訂了《安全協(xié)議書》，在該協(xié)議中明確了乙方在甲方施工作業(yè)期間指派劉某麗為安全員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全、現(xiàn)場(chǎng)消防工作；2月 8 日，肖某富向劉某麗進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全交底，2人在《張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司 2 線、3 線水泥倉清倉作業(yè)安全交底書》上簽字。2 月 8 日，清庫作業(yè)負(fù)責(zé)人劉某忠、恒泰水泥公司的胡某良（包裝車間主任）、肖某富（安全員）、楊某（恒泰水泥公司總經(jīng)理）在《清理水泥儲(chǔ)庫安全責(zé)任確認(rèn)書》簽字確認(rèn)各方在清倉作業(yè)中須落實(shí)的安全措施及安全責(zé)任。3.工程施工組織情況

相關(guān)協(xié)議簽訂后，劉某忠聯(lián)系了候某創(chuàng)，劉某麗聯(lián)系了朱某清，王某兵與劉某忠商量后以每噸35 元的價(jià)格承包給了劉某麗，由劉某麗組織候某創(chuàng)和朱某清于2 月10 日開始清理3線3#倉，于 2 月 15 日完成清庫工作，清庫量588 噸。由于恒泰水泥公司銷售情況的影響，原計(jì)劃 2 線 2#倉、2 線3#倉的清理工作臨時(shí)延遲。劉某忠、王某兵和劉某麗協(xié)商后，2 線2#倉、2 線3#倉的清倉施工，以每噸 32 元的價(jià)格承包給劉某麗。4 月8 日，劉某忠聯(lián)系了李某春，劉某麗聯(lián)系了來某滿、崔某寶，由劉某麗帶領(lǐng)他們到恒泰水泥公司。4 月 11 日，開始2 線2#倉的清庫工作，劉某麗以每噸 2 元的報(bào)酬指定來某滿負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)管理。4月12日，來某滿聯(lián)系了妻子馮某麗到恒泰水泥公司參加清庫工作。到4 月 30 日完成了 2 線 2#倉的清庫工作，實(shí)際清庫量2000噸。5月 7 日，來某滿、崔某寶、李某春、馮某麗4 人開始2線3#倉的清庫工作，至 5 月 19 日發(fā)生事故時(shí)該水泥倉下部約4米多未清理。

經(jīng)查，東旭勞務(wù)公司先后兩次到恒泰水泥公司進(jìn)行水泥倉清庫施工作業(yè)的人員為兩班人，恒泰水泥公司只在第一次進(jìn)廠時(shí)簽訂了安全協(xié)議、清倉作業(yè)安全交底書、清理水泥儲(chǔ)存庫安全責(zé)任確認(rèn)書。在施工作業(yè)前未對(duì)施工人員進(jìn)行高處作業(yè)、有限空間作業(yè)相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，只是在4 月14 日，由肖某富到施工人員的宿舍做了簡(jiǎn)單的說明并要求作業(yè)人員在培訓(xùn)記錄上簽字，在施工作業(yè)過程中，恒泰水泥公司沒有安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè) 4 人中只有來某滿持有效高處作業(yè)證書，李某春、崔某寶的高處作業(yè)證逾期未復(fù)審。詳見下表：

（三）涉事設(shè)備和事發(fā)地點(diǎn)

1.涉事設(shè)備

2 號(hào)生產(chǎn)線 3#水泥倉為高 15 米、直徑15 米的鋼制水泥倉，在其底部錐斗設(shè)有氣布槽，錐斗底部經(jīng)手動(dòng)閘板閥、氣動(dòng)閘閥、電動(dòng)閘閥、氣動(dòng)助力流槽、鏈斗提升機(jī)。由提升機(jī)運(yùn)送至散裝庫和袋裝庫再裝車或打包外銷。

圖 1 水泥成品庫工藝流程圖

圖 2 2 線 3#水泥倉結(jié)構(gòu)示意圖

2.事發(fā)地點(diǎn)

通過現(xiàn)場(chǎng)查勘和詢問現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，確定事故發(fā)生地點(diǎn)為恒泰水泥公司 2 號(hào)生產(chǎn)線 3#水泥倉內(nèi)。

圖 3 涉事企業(yè)地理位置圖

圖 4 事故發(fā)生地點(diǎn)圖

圖 5 事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（四）人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成 2 人死亡。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023 年 5 月 19 日 12 時(shí)許，崔某寶、來某滿、李某春、馮某麗 4 人開始 2 線 3#倉清庫作業(yè)，崔某寶、來某滿、李某春3人進(jìn)入倉內(nèi)清理水泥結(jié)塊，李某春負(fù)責(zé)用電鎬從倉壁上撬積料，來某滿和崔某寶用鎬頭將大塊的積料拍碎并推到水泥倉的中心方向，3 人輪流作業(yè)。馮某麗在外面負(fù)責(zé)放灰，當(dāng)需要放灰時(shí)，來某滿用對(duì)講機(jī)與馮某麗聯(lián)系，馮某麗再與包裝車間人員聯(lián)系確認(rèn)是否可以放灰。倉壁的結(jié)塊積料厚度大約5 米左右，為方便清理積料，作業(yè)時(shí)把積料撬成由倉壁向內(nèi)的斜坡。3 人就站在這個(gè)斜坡上，成螺旋狀的從上往下清理。李某春用電鎬撬下一些積料后，解下安全繩，到靠近倉壁較為安全的地方休息；來某滿和崔某寶再系上安全繩，安全繩一端系在倉頂人孔附近的欄桿上，由倉頂順著倉內(nèi)爬梯下垂并固定在爬梯上，固定點(diǎn)到作業(yè)面的安全繩長(zhǎng)度 20 多米。崔某寶系在安全繩固定點(diǎn)與來某滿之間，距來某滿約 5-6 米的位置，來某滿系在安全繩的端部。2 人共用1條安全繩，面朝倉壁站在斜坡上一邊拍打積料塊，一邊將敲碎的積料推到下邊。14 時(shí) 40 分許，1 人不慎踩在了虛料上，先滑了下去，隨后另一人也被拉了下去。

（二）事故救援情況

同在倉內(nèi)作業(yè)的李某春看到2 人掉下去，急忙拉安全繩，沒有拉動(dòng)，于是從倉內(nèi)壁的梯子爬到倉外找人幫忙，先到水泥倉出料口平臺(tái)找到了馮某麗，馮某麗立即去找包裝車間主任胡某良并向其報(bào)告情況，14 時(shí) 42 分，馮某麗電話報(bào)告劉某麗，劉某麗接報(bào)后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，15 時(shí) 03 分，拔打了120 急救電話。14時(shí)45 分，胡某良電話報(bào)告經(jīng)理?xiàng)钅常瑮钅沉⒓唇M織維修車間主任白某、肖某富、趙某等人員實(shí)施救援，先上到倉頂，上去之后發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)粉塵濃度很高，能見度低，從上面無法施救，現(xiàn)場(chǎng)決定在倉下用割炬切割倉下錐體部位，實(shí)施救援。15 時(shí)左右，維修工王某行、井某友、許某濤帶著切割工具趕到現(xiàn)場(chǎng)。先割了1個(gè)直徑約 300 毫米左右的圓口，并開始放灰，在這過程中，又在對(duì)面，（不到 180 度的地方）割了一個(gè)600×400 毫米的方孔，兩個(gè)口同時(shí)放灰。切割過程大概持續(xù)了 10 多分鐘。切口打開后約5分鐘左右，將崔某寶拉出來，大約 20 分鐘后，看到了來某滿的頭部，臉朝下趴著，腰間拴著安全繩，大部分身體埋在水泥中，于是又在比前兩個(gè)口低半米的地方，在閘板的上方，割了一個(gè)直徑約100 毫米的小口，就從小口里開始掏灰，灰松動(dòng)了以后，割斷繩子，將來某滿拉出來。經(jīng) 120 醫(yī)護(hù)人員確定2 人已死亡。

圖 6 φ300 的圓孔

圖 7 400×600 的長(zhǎng)方形孔

圖 8 φ100 的圓孔

圖 9 倉內(nèi)東側(cè)情況

圖 10 倉內(nèi)安全繩

圖 11 救援時(shí)割斷的繩子（三）善后處理

6 月 1 日、2 日，恒泰水泥公司分別和死者家屬就善后賠償達(dá)成一致，簽署《工傷補(bǔ)償協(xié)議書》，賠償金已全部支付。6月3日死者由其家屬安葬。

（四）事故報(bào)告情況

2023 年 5 月 19 日 14 時(shí) 40 分，事故發(fā)生。14：42，馮某麗電話報(bào)告胡某某和劉某14：45，胡某良電話報(bào)告楊某15：03，劉某麗報(bào) 120

16：08，110 接到報(bào)警

16：58，張北縣公安局電話通報(bào)縣應(yīng)急管理局17：05，企業(yè)法人劉某娟上報(bào)縣應(yīng)急管理局

18：17，縣應(yīng)急局核實(shí)后，電話報(bào)告張家口市應(yīng)急管理局18：20，縣應(yīng)急管理局通過應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報(bào)事故。（五）應(yīng)急處置評(píng)估情況

恒泰水泥公司的生產(chǎn)經(jīng)理?xiàng)钅辰訄?bào)后，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮開展應(yīng)急處置，維修車間主任白某、肖某富、趙某及維修工王某行、井某友、許某濤等人員迅速響應(yīng)全力開展救援，東旭勞務(wù)公司撥打電話向社會(huì)求援，“120”、“110”迅速出警趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)救援組織及時(shí)有效，方法合理，避免了事故的擴(kuò)大。調(diào)查評(píng)估認(rèn)為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問題。東旭勞務(wù)公司應(yīng)急準(zhǔn)備不足，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力還須完善。恒泰水泥公司應(yīng)急救援預(yù)案不完善，演練不足，未結(jié)合實(shí)際情況審核承包方的施工方案和應(yīng)急準(zhǔn)備情況。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在水泥清庫過程中，沒有安全可靠的安全防護(hù)措施，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，墜落到倉內(nèi)水泥中窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司

（1）未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程；未制定清庫作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案。未對(duì)作業(yè)人進(jìn)行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。

（2）承攬本清庫工程時(shí)，未提供作業(yè)人員高處作業(yè)操作證。經(jīng)調(diào)查公司法人與王某兵合伙承包清庫工程后轉(zhuǎn)包給劉某麗。在2 線 3#水泥倉內(nèi)清庫作業(yè)的 3 名人員中，只有1 人持有高處作業(yè)操作證符合要求②；該企業(yè)沒有履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，沒有開展風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作。

（3）未配齊配全符合標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，清庫作業(yè)人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩；進(jìn)庫清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程④。（4）現(xiàn)場(chǎng)無安全監(jiān)護(hù)人員，違反規(guī)定作業(yè)時(shí)庫頂未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員⑤；作業(yè)人員違反規(guī)定用繩子捆在腰部代替安全帶且2人共用一條安全繩⑥。

2. 張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司

（1）現(xiàn)場(chǎng)管理層嚴(yán)重失職，對(duì)承包方資質(zhì)、人員資質(zhì)等關(guān)鍵資料審核不嚴(yán)，審批流程形同虛設(shè)，對(duì)承包單位層層轉(zhuǎn)包不察，以包代管；對(duì)承包方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未進(jìn)行有效的安全管理，未按安全規(guī)程（AQ2047-2012）要求結(jié)合實(shí)際情況審核承包方的施工方案和施工安全措施并提出審核意見，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)清庫作業(yè)行為；未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)外包施工隊(duì)伍放任管理，兩批施工人員只有一次安全技術(shù)交底，未按規(guī)定執(zhí)行《有限空間作業(yè)許可證》審批簽字制度。

（2）不重視安全生產(chǎn)，未配備足夠的專職安全管理人員，現(xiàn)場(chǎng)只有 1 名安全管理人員肖某富，且無安全管理人員資格證書；安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度制定不完善。沒有按照規(guī)程要求成立清庫領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫方案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案并經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)部門和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，對(duì)清庫作業(yè)未實(shí)行統(tǒng)一指揮。

（3）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清倉作業(yè)安全管理協(xié)議，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全管理人員應(yīng)對(duì)外包作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),調(diào)查中發(fā)現(xiàn)先后兩次到現(xiàn)場(chǎng)施工的人員并非同一批人員，培訓(xùn)簽到記錄均為肖某富到宿舍找施工人員簽字。

（4）有限空間安全管理不到位，實(shí)施有限空間作業(yè)前未制定有限空間作業(yè)安全防范措施，未將清倉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素、防控措施告知作業(yè)人員，未開展安全警示教育①；未按規(guī)定履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作開展不到位。

3.政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

張北縣應(yīng)急管理局對(duì)張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司外包工程管理、危險(xiǎn)作業(yè)管理、安全教育培訓(xùn)、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究的人員（2 人）

1.來某滿，男，群眾，清庫施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。違反作業(yè)規(guī)定，違章指揮，冒險(xiǎn)進(jìn)入水泥倉進(jìn)行清庫作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.崔某寶，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司臨時(shí)雇傭工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員（2 人）

1.劉某忠，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司法定代表人、總經(jīng)理，施工負(fù)責(zé)人。未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程，未制定清庫作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)，未配齊配全符合標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2.劉某麗，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司指派專職安全人員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全、現(xiàn)場(chǎng)、消防工作，在張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司 2 線、3 線水泥倉清庫作業(yè)安全交底書上簽字。未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制定切實(shí)可行的安全作業(yè)方案、按規(guī)定辦理作業(yè)前相關(guān)工作票審批、制定落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未組織員工開展高處作業(yè)、有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行也未安排專人實(shí)施作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。未履行項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（1 人）

胡某良，男，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司包裝組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)水泥倉及水泥包裝的管理。在水泥倉清庫作業(yè)中簽發(fā)作業(yè)許可證時(shí)，履職不到位，對(duì)清庫作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正清庫作業(yè)違章作業(yè)行為，未督促落實(shí)清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予相應(yīng)處分。

（四）對(duì)公職人員的處理建議（3 人）

張北縣應(yīng)急管理局（3 人）

（五）對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

1.張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司。不重視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)外包施工隊(duì)伍放任管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)對(duì)其處 65 萬元的罰款。

2.劉某娟，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司法定代表人。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì) 24000 元。

3.楊某，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司生產(chǎn)部經(jīng)理，2022年11 月 7 日，接受公司法定代表人劉某娟委任，擔(dān)任該公司總經(jīng)理并兼任生產(chǎn)部經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)全廠除財(cái)務(wù)部以外的全部工作。在選擇外委清庫施工單位時(shí)，未認(rèn)真審核承包方作業(yè)人員關(guān)鍵資料，未監(jiān)督落實(shí)清庫安全作業(yè)方案和安全措施，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任，未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)；作為危險(xiǎn)作業(yè)票的最后批準(zhǔn)人，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未采取有效措施制止違規(guī)清庫作業(yè)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)110612元。

4.肖某富，男，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司安全員，向楊某和綜合辦公室主任安某營(yíng)匯報(bào)工作。安全管理職責(zé)不清，原則性不強(qiáng)，與陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司劉某忠簽訂安全管理協(xié)議未全面履行安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)22419元。建議張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予辭退。

5.責(zé)成張北縣應(yīng)急管理局向縣委縣政府做出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司要反思在日常工作中的不足，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員；要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)辨識(shí)、更新并建立危險(xiǎn)源檔案，制定完善的應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練；加強(qiáng)各類危險(xiǎn)作業(yè)的審批與檢查，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為的發(fā)生。嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失。

（二）認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)。張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司要通過本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育培訓(xùn)，將清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和企業(yè)安全管理水平。

（三）切實(shí)落實(shí)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)?？h應(yīng)急管理局要針對(duì)事故暴露出的問題，加強(qiáng)部門負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實(shí)將安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到位。